成人新冠病毒感染门诊循证治疗建议（2023-1-5）

成人新冠病毒感染门诊循证治疗建议具体内容是什么？相信这是不少小伙伴好奇的问题，下面一起来看看吧。

图片由网友“黯然销魂月”提供

一、特异性治疗

无症状感染者不进行特异性治疗，即使是有高危因素的人群。

建议对下面类型的轻型和普通型门诊患者进行特异性治疗：

1. ≥65岁老人。

2. 任何年龄有中度至重度免疫功能低下的成人（包括艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退的人）。

3. 任何年龄有进展为严重疾病风险因素的成人；风险因素包括：有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝病、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病，肥胖（体质指数≥30），重度吸烟，怀孕等。

4. ≥50岁未接种新冠疫苗的人。

特异性治疗的首选方案是奈玛特韦/利托那韦（如，Paxlovid）。应在诊断后、症状出现后5天内尽早开始使用。肾功能正常患者的剂量是300mg奈玛特韦加100mg利托那韦同时口服，一天2次，连用5天；肾功能中度下降患者（eGFR为30~59mL/min）的剂量是150mg奈玛特韦加100mg利托那韦同时口服，一天2次，连用5天；肾功能严重受损患者（eGFR＜30mL/min）和重度肝功能损害患者（Child-Pugh C级）不建议使用奈玛特韦/利托那韦。奈玛特韦/利托那韦药片应整片吞服，不能咀嚼、破碎或压碎。在给予奈玛特韦/利托那韦之前，应检查患者正在使用的其他药物（包括草药制剂），并评估潜在药物相互作用。奈玛特韦/利托那韦在美国的紧急使用授权包括孕妇，但欧洲未授权给孕妇使用，可与患者共同进行决策。

备选方案是莫诺拉韦（Molnupiravir），莫诺拉韦的效果似乎不如奈玛特韦/利托那韦，而且有其他安全性问题；但得到了一些指南的推荐（比如，美国国家卫生研究院的指南）。应在诊断后、症状出现后5天内尽早开始使用。剂量是一次800mg，口服，每12小时1次，连用5天。莫诺拉韦有骨和软骨毒性，所以禁用于18岁以下的患者，不建议在孕期和哺乳期使用；使用莫诺拉韦之前应评估妊娠可能性；只要还有其他治疗可用，就不对具有生育潜能的患者使用莫诺拉韦；建议女性在治疗期间和治疗后4天采用可靠避孕措施，与有生育潜能的女性发生性行为的男性应在治疗期间和治疗后至少3个月始终采用可靠避孕措施。

全身性糖皮质激素：不需要辅助供氧的患者不要使用地塞米松、泼尼松或其他糖皮质激素，因为没有证据表明有益，而且可能引起临床结局恶化。在医院资源有限时，如果能确保密切的临床随访，可用地塞米松治疗某些新出现辅助供氧需求或需求增加的门诊患者。激素治疗首选使用口服地塞米松，每天6mg，持续10天或直到不再需要辅助供氧（以时间较短者为准）。如果没有地塞米松，可以选择等效剂量的其他糖皮质激素，比如，氢化可的松150mg/天、甲泼尼龙32mg/天或泼尼松40mg/天。给予糖皮质激素治疗时，应注意监测不良反应。并发哮喘或COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性发作的新冠患者应按常规指南按需接受相应的全身性糖皮质激素治疗。

巴瑞替尼：接受低流量氧疗且使用地塞米松治疗后仍趋向于进展至需要更高水平呼吸支持的患者，可考虑加用口服巴瑞替尼，一次4mg，一天1次，最多使用14天。肾功能不全患者要减少剂量，eGFR＜15mL/(min·1.73m2)者不推荐使用。对免疫功能低下患者使用巴瑞替尼要非常谨慎。

托珠单抗：接受低流量氧疗且使用地塞米松治疗后仍趋向于进展至需要更高水平呼吸支持且炎症标志物水平显著升高（如CRP水平≥75mg/L）的患者，如果药物供应允许，可考虑加用托珠单抗。托珠单抗只能和地塞米松（或另一种糖皮质激素）合用，而且一般只用1剂（8mg/kg）。托珠单抗不和巴瑞替尼同时使用。以下情况应避免使用托珠单抗：对托珠单抗过敏、除新冠病毒感染外还有其他未控制的严重感染、中性粒细胞绝对计数（ANC）＜500/μL、血小板计数＜50K、ALT大于正常值上限（ULN）的5倍、胃肠道穿孔风险升高。免疫功能低下患者也应谨慎使用托珠单抗。

各类新冠特效药用药指南

二、抗生素

确诊新冠感染的门诊患者通常无需使用抗生素治疗。但如果临床怀疑细菌性肺炎，比如退热后出现新的发热并且胸部影像学（如，胸片）发现新的实变，给予细菌性肺炎经验性治疗可能是合理的，可参考社区获得性肺炎的治疗方案。有色的脓鼻涕或痰是上呼吸道感染的正常表现，不应该仅凭这个表现来使用抗生素。如果流鼻涕超过10天，需再评估是否出现鼻-鼻窦炎。

三、对症治疗

新冠病毒感染门诊患者的对症治疗跟其他上呼吸道或胃肠道临床综合征的对症治疗类似。

1. 发热和疼痛（如，肌痛、头痛、咽痛）：对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（如，布洛芬）都可以使用。建议以推荐的成人治疗剂量下限值开始治疗，比如，布洛芬200~400mg、阿司匹林325mg、对乙酰氨基酚325mg；如果需要进一步缓解疼痛，可逐步增加剂量，但不应超过推荐剂量范围（布洛芬600mg、对乙酰氨基酚1000mg ）。咽痛也可使用含薄荷脑的锭剂。

2. 鼻塞：≥12岁的患者可使用局部用减充血剂（包括羟甲唑啉、赛洛唑啉和去氧肾上腺素），但只能使用2~3天，否则停药后可能会出现反跳性鼻塞。

3. 咳嗽：轻度咳嗽不推荐治疗。如果咳嗽影响睡眠或引起不适的话，可使用非处方药物（如，右美沙芬）或处方药（如，苯佐那酯）。其他症状缓解后，咳嗽仍可持续数周，只要逐渐缓解，可不做治疗。如咳嗽持续3周以上，需再评估排除其他病因。

4. 有咳嗽或呼吸困难的患者可以通过俯卧位（休息时使用俯卧位而不是仰卧位）来改善症状。

5. 腹泻：跟其他急性病毒性胃肠炎疗法一致，主要是补液。除了口服补液盐Ⅲ以外，成人轻微腹泻也可以用稀释果汁、风味软饮料搭配咸饼干、运动饮料来补液。无法口服补液或重度脱水的患者要静脉补液。

四、界定疾病严重程度

如果出现呼吸困难，则病情至少达到中等严重程度，通常要住院治疗。出现以下任何特征则提示重症：

1. 缺氧（呼吸室内空气时血氧饱和度≤94%）；

2. 需要氧疗或通气支持。